何立儒医生的科普号

临床上，根据患者的体型和肿瘤大小等情况， 可选择仰卧位或者俯卧位。 200-400ml是对患者群体建议的范围，但对患者个体而言，需要在定位前经过多次尝试并明确具体的适宜憋尿量，并作为后续需要重复的目标。 对于平时排便习惯不良的患者（如便秘或大便不规律），可以据情况选用上述药物。对于平时大便习惯良好者，不需要过多用药打乱肠道功能。开塞露除了帮助排便之外，还具备刺激性排气的功能，建议定位和放疗时随身备用。 放疗期间需要保证营养，不建议空腹，也不需要减少食量。图示仅用于举例，只需要避开易产气的食物，大多数食物可以正常进食的，不限于上述图示范围。 建议缓慢饮水，以延长憋尿时长。在行放疗定位前，需要明确适合自己的膀胱充盈量具体数值。 无论有没有治疗相关不适，每周一上午，都需要常规找主管医生复诊，以确保治疗质控准确。

肾细胞癌为泌尿系统常见恶性肿瘤之一，传统观念认为肾癌对放疗抵抗。而立体定向放射治疗（stereotactic body radiationtherapy, SBRT），以不同于常规放疗的治疗模式，改变了这个观点。本文就大家关注的问题：如：现代放疗技术何以显著提高对肾癌的杀伤力？为什么晚期肾癌的综合治疗需要放疗？目前国内外使用立体定向放疗治疗肾癌的临床效果和安全性如何？等等问题做出科普式解答。 一、现代放疗技术何以显著提高对肾癌的杀伤力？ 传统观念认为肾癌对放疗不敏感，是指在传统剂量分割（1.8-2Gy/1F）的照射下，射线导致肾癌细胞死亡的几率低。上个世纪90年代，国外学者在体外实验中发现，肾癌细胞的致死率随着单次放射剂量的增加而显著提高，当单次剂量增加到8Gy/1F以上时，几乎没有细胞存活。此外，他们在肾癌裸鼠模型中证实了大分割照射（48Gy/3F）对肾癌细胞的致死效果，在照射7周后切除肿瘤，未发现癌细胞存活。以上结果为后来临床上采用大分割的立体定向放疗治疗肾癌奠定了基础。 二、为什么晚期肾癌需要放疗？ 远处转移和区域复发是晚期肾癌的常见现象，标准治疗是靶向治疗。然而靶向治疗疗效有限：客观有效率仅20-40%，完全缓解罕见（1-3%），大部分患者在用药1年内出现疾病进展。若肿瘤病灶得不到有效控制，将引起各种症状，严重影响患者的生活质量，甚至有可能危及生命。如：脑转移有可能出现神经系统症状、椎体转移有可能导致剧烈疼痛甚至截瘫等。越来越多的数据表明：针对原发/复发灶和/或转移灶的局部治疗可延长患者生存时间，改善患者生存质量；尤其对于手术无法切除干净的、或者手术处理创伤较大的病灶，高效无创的立体定向放疗无疑是理想的选择。 此外，立体定向放疗与药物联合具有协同增效的潜在获益。首先看立体定向放疗与靶向治疗的联合。靶向药物可以通过肿瘤血管生成改善肾癌的放疗敏感性；而立体定向放疗可以诱导血管内皮细胞凋亡，增强靶向药物的抗肿瘤效应。另一方面，肾癌也被认为是一种免疫原性肿瘤。然而，免疫治疗作为晚期肾癌的重要治疗方式之一，无论是细胞因子(白细胞介素2、α干扰素)，还是免疫检查点抑制剂（PD-1单抗、PD-L1单抗），临床上单纯使用对肾癌的客观有效率并不高（约10-25%）。而立体定向放疗是一种具有免疫调控效应的放疗模式，与免疫治疗联合，在局部反应和全身控制方面均具有优势。 三、目前国内外使用立体定向放疗治疗肾癌的临床效果和安全性如何？ 1) 肾癌转移灶的立体定向放疗 肾癌脑转移是预后不良的重要指标。由于血脑屏障的限制，靶向治疗对脑转移病灶效果欠佳。脑转移瘤切除术往往具有高度选择性，而传统的全脑放疗未能显著改善预后。立体定向放疗治疗肾癌脑转移瘤，1年局部控制率高达80-95%，获得了美国癌症综合治疗指南（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和欧洲泌尿协会（European Association of Urology，EAU）指南的初步认可。此外，放疗可以破坏血脑屏障，增加靶向药物的颅内浓度，立体定向放疗联合靶向治疗可达到更好的治疗预期。 肺、骨、肝、肾上腺、淋巴结等是肾癌常见的颅外转移部位。针对这些部位的立体定向放疗，2年局部控制率高达90%左右，严重副反应发生几率低于5%，逐渐成为治疗肾癌颅外转移灶的重要手段。其中，对于肾癌椎体转移，立体定向放疗可以消除软组织、解除肿瘤转移导致的压迫脊髓、快速止痛、防止截瘫等高风险骨相关事件。根据脊柱转移瘤NOMS（Neurologic, Oncologic, Mechanical and Systemic）治疗规范，对于放射不敏感的椎体转移瘤，推荐立体定向放疗单独或者联合手术处理。国外学者报道了88个肾癌脊柱转移灶的立体定向放疗，1年疼痛控制率高达82%（其中63.6%的患者达到完全无痛），3度副反应发生几率仅1.8%。 2). 肾癌原发灶的立体定向放疗 对于手术不可切除的晚期肾癌、以及具有手术禁忌症的患者，立体定向放疗是可考虑的局部治疗方法之一。相对于射频消融和冷冻消融而言（适合3cm以下，不靠近集合系统及血管的肿瘤），立体定向放疗具有相对广泛的适应症：国际放射外科协会（International Radiosurgery Oncology Consortium，IROC）推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌；而对于靠近集合系统或肾血管的肾癌，立体定向放疗尤其具有优势。国外学者报道了小样本的立体定向放疗治疗肾癌原发灶的近期效果，2年局控率达80%以上，3度及以上副反应发生几率约3.8%。 3)、立体定向放疗治疗肾癌在国内开展情况如何？ 中山大学肿瘤医院放疗中心，是全亚洲规模最大的放疗中心。拥有包括TOMO、Versa HD等在内的12台先进的直线加速器。所属科室员工293名，人才队伍完善，质控质检严格，是国内最早开展立体定向放疗技术的治疗中心之一。自2015年泌尿肿瘤放疗亚专科设立以来，逐步针对肾癌开展了立体定向放疗，并累积了一定的经验：局部缓解率高，副作用发生率低，值得进一步推广。 中山大学肿瘤防治中心放疗科 何立儒

中山大学肿瘤防治中心放疗科是国内最早开展MR引导自适应放疗的中心之一。自2021年开始用于孤立肾保肾治疗以来，已帮助多位患者在保留肾脏同时获得了良好的肿瘤控制。下面和大家分享一下该项技术的特点和优势。

丨本期亮点1.放疗根治前列腺癌的作用机理和临床优势。2.哪些前列腺癌患者可以从放疗获益？3.如何做到前列腺癌放疗副反应的严格控制？

丨本期亮点1.放疗先进技术如何让肾癌“变得”对射线敏感？2.面对手术和药物难以解决的治疗困境，放疗还能做什么？3.放疗的好处不仅是局部控制，还可能带来全身获益！

目前，我中心已正式启动开展一项SBRT联合舒尼替尼（索坦）治疗新发转移性肾细胞癌的II期临床研究。舒尼替尼（索坦）为各大指南推荐的晚期肾癌的一线靶向用药。然而，对于晚期转移性肾癌采用单纯药物治疗疗效有限，仅有20-40%患者可以获得肿瘤部分缓解，完全缓解率仅1-3%，中位无疾病进展时间5.7-12.5个月。我们采用靶向药物联合SBRT局部放疗的治疗模式，对于转移性肾癌患者取得良好的治疗疗效，局部肿瘤缓解率可提高至80%，可显著缓解患者的局部疼痛及腹水等症状，并可望延长患者无疾病进展时间。本研究具体入选标准如下，详情可直接在董培教授好大夫网上工作室（https://dongpei2011.haodf.com/）留言咨询，或者周二下午及周五上午挂号门诊就诊咨询。本项目名额有限，入满即停止入组。1、试验简介中国临床试验中心注册号：ChiCTR1800017136试验题目：SBRT联合舒尼替尼治疗新发转移性肾细胞癌的II期临床研究适应症：初发转移性肾癌目标入组人数：48例2、面向患者本试验的适应症是初发诊断为转移性肾癌，既往未使用过针对转移性肾癌的系统性治疗。3、主要入选标准1.经影像和减瘤性肾切除明确诊断为转移性肾细胞癌；2.既往行肾根治术/肾部分切除术，明确病理诊断为肾细胞癌，术后复查发现转移；3.转移性肾细胞癌，具有至少一个RECIST 1.1标准或骨转移病灶MDA标准可评价的转移病灶，且符合以下入组条件：a.转移瘤直径１～６ｃｍ且数量≤５个；b.如单纯肺转移，其中至少1个转移瘤≧3cm；4、患者获益靶向药物联合SBRT治疗可让患者获得更好的局部肿瘤控制率，显著缓解局部症状（骨痛、腹水等）,并可望延长无疾病进展时间甚至总生存时间。门诊时间：泌尿科 董培 副主任医师 周二下午、周五上午 放疗科 何立儒 副主任医师周一下午（我院目前已全面施行100%网上预约就诊，现场无法挂号，请关注中山大学肿瘤防治中心微信订阅号，可在线挂号预约）好大夫网上工作室网址：董培https://dongpei2011.haodf.com/何立儒https://heliru.haodf.com/

她是一位老师，也是一位肾癌患者，2012年首次来到我们医院就诊，那时的她，年仅27岁，瘦小的个子，戴副眼镜，很斯文的感觉。“我感觉自己肚子里面长了个东西”，她描述道，腹部体检时候，一摸就发现了异常，CT和PET/CT检查结果出来，果然不出我们的意料：右肾癌并囊性病变，伴腹膜后多发淋巴结肿大，部分融合，包绕侵犯下腔静脉、右肾动静脉。2012年12月，我们为她施行了右肾切除腹膜后淋巴结清扫术+腹膜后肿物冷冻消融术术后病理为右肾细胞癌，腔静脉旁淋巴结转移。术后恢复很好，她的身体逐渐康复。“你这个情况，肿瘤已经不是早期了，手术也难以切除干净，术后建议辅助使用靶向药物治疗”，病理出来以后，我们提出了后续治疗建议，因为经济及其他原因，她并没有接受术后辅助治疗，直到8个月以后复查。我院CT：腹膜后广泛淋巴结转移（31x30mm），右侧腰大肌表面见转移灶（40x31mm），这时候，靶向治疗已经是必须而不是可选择的方法了，2013年9月，她开始接受了舒尼替尼50mg Qd，2/1方案持续治疗，不良反应轻微，定期复查，右侧腰大肌病灶显著缩小，腹膜后病灶稳定。一线靶向治疗23个月后，2015年8月复查CT，腹膜后淋巴结较前增大，右侧腰大肌表面病变增大，腹水稍增多，患者出现右侧腰痛症状，经过我院多学科会诊后，于2015年8月在我院介入科施行了右侧腰大肌转移瘤射频消融术，术后复查，肿物较前明显缩小。然而，患者腹水症状却逐渐加重，并出现了气促、呼吸困难症状，2016年4月，（一线TKI治疗30个月)改用阿昔替尼5mg bid，加用Pembro（PD-1）（20mg）孵育外周血淋巴细胞输注，每2周1次，2月后复查CT：腹水显著减少，患者气促症状完全缓解，回到了工作岗位。2017年12月复查CT：腹膜后肿物再次增大（71x50mm），活性增强；2018年2月，复查MR：腹膜后肿物继续增大（81x60mm）。此时，常规治疗已经无法控制肿瘤进展，经过再次的多学科会诊讨论后，我们决定对其腹膜后的肿物采用SBRT放疗，并于2018年3月，施行腹膜后肿物SBRT放疗30Gy/6F，术后3月复查，腹膜后肿物显著缩小。2018年7月复查Pet/CT，腹膜后肿物活性已经不明显，提示肿物已经得到了良好控制，患者目前无任何不适，恢复正常的工作生活。从2013年9月开始，患者经历了一线舒尼替尼+二线靶向（阿昔替尼）+免疫治疗（PD1+CIK）+局部SBRT放疗，整体无疾病进展时间已经超过45个月，总生存时间已超过58个月，而且患者目前仍然处于疾病良好控制状态。PS：对于转移性肾癌患者，我们目前采用个体化的治疗方案，多学科联合诊治，取得了良好的治疗效果，我们的目标：让转移性肾癌患者有尊严、有质量的活的更久！

外照射放射治疗（简称放疗）是前列腺癌最重要的治疗手段之一。对于早期前列腺癌，采用根治性放疗可获得与外科根治性手术相当的疗效；对于手术困难的局部晚期前列腺癌，放疗联合内分泌治疗能获得较其它治疗方法更优越